2010年9月5日 星期日

內外兼修,全人思考~訪副院長陳啟明醫師




外科醫師的研判影響病人日後的治療方向

和信治癌中心醫院的癌症病人,除非是白血症,一旦發現身體有硬塊,或某身體部位有疼痛感,百分之六十以上的病人進醫院通常先掛外科。因此外科醫師在第一線的研判,對於日後病人的治療方向與計畫具有關鍵性的影響,和信醫院創造了臺灣癌症治癒率最高的佳績,外科醫師具有舉足輕重的貢獻。

和信醫院要外科醫生全心為病人設想

以目前的健保給付,除非不斷地找病人,大量地開刀,外科醫師已經不易維持昔日的高薪。在和信醫院裡,外科醫師跟其他醫師一樣,是支領固定的薪水,他們無法像別的醫院的外科醫師一樣,以創造更多業績來累積高薪。和信醫院的目的是要外科醫生在沒有「業績」壓力之下,全心為病人設想。

「正因為如此,到和信醫院服務的醫師,一定要有不一樣的價值觀,他必須是一個對錢看得不是很重的人;同時在經濟的負擔上,沒有那麼緊迫,如果薪水,與其他大型醫院的內、外科名醫比較,顯然是偏低的,而且不會因為你賣力開刀,你的薪水就更多。」和信治癌中心醫院外科主任陳啟明醫師說。

做一個「內外兼修」、「全人思考」的外科醫師

他指出︰「一般說來,願意來和信的外科醫師,都希望到這裏學到的不只是純熟的開刀技術,而是全人照顧的能力。和信醫院強調團隊合作,因此外科醫師與其他科別的醫師,有較密切的接觸。透過與其他醫師的討論,可以使外科醫師對於一個複雜的病人,有較全面性的思考。和信醫院的晨會,有不同科別的醫師針對不同類型的病例提出報告,可以使每一位醫師,每天吸收到廣博的醫療知識。」換句話說,和信醫院的外科醫師和台灣其他醫院外科醫師最大的不同,在於黃達夫院長要求他們成為一個「內外兼修」、「全人思考」的外科醫師;期望他們習慣在術前術後做多角度周全的思考,儘可能降低手術的風險,提高手術的成功率,並且盡力保障病人在手術後的生活品質。

外科醫師最重要的特質是就是誠實

「外科醫師最重要的特質就是誠實。病人在術後發生了什麼併發症,都應該據實以報,不能有所隱瞞。外科醫師們對彼此的病人多半都有些了解,比如說,胃部的手術,病人在術後,一般一個禮拜至十天就要出院了;可是你的病人住了兩個禮拜三個禮拜還沒有出院,一定有什麼併發症的問題。」和信醫院每週三下午,外科醫師必須在會議上報告自己照顧的長住、併發症及死亡病人的狀況,從檢討中求改進。

外科醫師的體力要特別好,找陳啟明主任動乳癌手術的病人很多,他最多一天開到七台刀。和信醫院並沒有要求他把病人開刀的時程排得這麼緊,他所以這樣做,是因為不忍心讓病人忍受苦等的煎熬與焦慮。

成功的外科手術,必須要有充分的術前準備

「我的原則是,病人只要來看我的門診,據我的研判必須開刀,我絕對不會讓病人等超過一個禮拜,而會趕快安排手術,讓病人解除病痛。」陳啟明主任說︰「一個成功的外科手術,必須要有充分的術前準備,和信醫院在這一方面做得非常有效率,因為我們是採取團隊醫療,比如說病人有心臟問題,我們在術前,就會立刻會診心臟科醫師進行評估,周全的幕僚作業,團隊的默契,做事積極的態度,都是手術成敗的關鍵。」

決定為病人開刀,一定要有充足的理由他家庭上的開銷很大,就不太適合在和信醫院工作,因為和信醫院的「根據醫師誓言『不傷害病人』的原則,外科醫師決定要為病人開刀,一定要有充足的理由。」陳啟明主任說︰「包括可以相對地保証病人手術過程中不會發生特別的危險;並且任何非侵入性的治療,都已經對病人起不了作用;或者是遲緩治療對病人不利,經過不同科別的醫師共同判定下,才將病人送進手術室。」

「譬如廿多年前我當住院醫師的時候,十二指腸潰瘍沒有好的藥物治療,只能靠一般的胃藥。一旦病人大量吐血,十二指腸穿孔,或是十二指腸收縮變形造成阻塞,情況都十分危急。這時候沒有別的辦法,只有開刀一途。其手術方式,在我老師的年代,都為病人切掉四分之三的胃。七十年代,我做總醫師的時侯,我們可以為病人切斷迷走神經幹,阻斷胃酸的分泌,胃只要切掉一半,和空腸接起來就可以了。現在很少病人需要做胃切除,因為有很多新藥的發明,可以把胃酸減到最低,病人發生穿孔,我們可以利用腹腔鏡只把破洞補起來;如果收縮變形造成阻塞,我們只要做幽門成形術或改道就好,根本不需要切除胃部。」以往我們認為消化性潰瘍是因為胃酸過多引起,所以常常經由手術切除胃內分泌胃酸的部位、或是經由切除會刺激胃酸分泌的迷走神經來加以治療。從90年代初期到中期,我們瞭解了大多數的潰瘍病人,其實是因為胃內螺旋桿菌感染而造成潰瘍。90%以上的病人可以經由所謂的「三合一療法」,即以一或兩種抗生素加上抑酸劑連續服用二至三週~而成功的治癒。胃酸不再被認為是消化性潰瘍的元兇,因此標準療法已經改變,今天就沒有理由切除病人的胃了!

一個「常勝軍」的外科醫師禁不起一次失手

十九世紀英國詩人柯勒律治 ( S.T. Coleridge,1772-1834 )在他的詩歌作品《老水手之歌》( The Rhyme of the Ancient Mariner )中,描繪了一個老水手射殺信天翁後,全船的人遭受到一連串災難的故事。老水手為此深感內疚,承受沈重的壓力。為了贖罪,他把信天翁的屍體掛在自己的脖頸上。由此,「掛在脖子上的信天翁」( albatross round )即表示提醒某人不要再幹同樣錯事的警物。

外科醫術的精進,都是從一次又一次的手術,經驗累積而來的。優秀的外科醫師的養成,必須在極嚴格的監督下,進行經驗的傳承,並從他人的錯誤中吸取教訓,才變成箇中好手。而不應該以病人當小白鼠,從自己一再的錯誤中學習。

一個平庸的內科醫師,可能做過無數次錯誤的診斷導致錯誤的治療,但因後果不是立刻可見的,病人很少怪罪他。而一個傑出的「常勝軍」外科醫師,可能在上千次的手術當中,直接解決病人的痛苦,甚至把病人從鬼門關喚回來,但是在第一千零一次的手術中,他失手了,犯了不應該犯的錯誤,可能受到病人及家屬的辱罵,或因此吃上官司。外科醫師的工作壓力可想而知。【採訪撰文 / 鄭春鴻】

2 則留言:

  1. 最近因為心臟不舒服到醫院看診,護士建議順便做個乳房攝影,誰知收到的通知單是『乳房雙側鈣化』需做進ㄧ步檢查。
    作了超音波、乳房放大攝影,確定有鈣化。醫師要求做MRI,需自費,還說由他介紹可減7000元,僅需自負9800元,以確定是否得了乳癌。老實說,不是錢的問題,而是感覺不舒服。
    “我不是做健康檢查耶”,是醫院免費的『乳癌篩檢』說我須進ㄧ步確認,怎麼會叫我自費做MRI檢查,那貧窮的人怎麼辦呢?當下我便反應不想知道是否得了癌症,醫師直接反應『不會是因為錢的關係吧?妳看起來是老師吧?應該很有概念的!』天那,他給我得感覺更像詐騙集團。

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  2. mRI是為確診是否罹癌症,醫生懷疑才會做。
    千金難買健康。

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